Форма карты соответствует Приложению 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942
Инструкция по заполнению учетной формы N 110/У "Карта вызова скорой медицинской помощи":
Учетная форма № 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" заполняется на станциях (подстанциях, отделениях) скорой медицинской помощи выездными врачебными и фельдшерскими бригадами.
Карта заполняется на каждый случай выезда бригады скорой медицинской помощи.
Ведение Карты возможно в электронном виде.
В левом верхнем углу лицевой стороны Карты указывается полное наименование медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.
Заполнение верхней части и пунктов 1-17 Карты производится фельдшером (медицинской сестрой), принявшим вызов скорой медицинской помощи (в случаях, когда Карта передается на руки персоналу выездной бригады), и непосредственно врачом (фельдшером) бригады скорой медицинской помощи (если вызов был передан по телефону или по рации). Пункты 18-37 заполняются бригадой скорой медицинской помощи при выполнении вызова.
Большая часть Карты заполняется путем отметки знаком "V" нужного признака. Такой порядок заполнения Карт обеспечивает возможность их машинной обработки.
Карта после заполнения всех пунктов подписывается врачом (фельдшером), оказавшим скорую медицинскую помощь.
Заполненные за смену Карты просматриваются и подписываются старшим врачом смены и заведующим станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи, после чего бригада скорой медицинской помощи сдает их фельдшеру по приему вызовов и расписывается в журнале записи вызовов скорой медицинской помощи 109/у.
Контроль качества оказания скорой медицинской по всем Картам проводит старший врач станции (подстанции), заведующий подстанцией (отделения) скорой медицинской помощи, выявленные замечания вносятся в Карту и заверяются подписью старшего врача станции (подстанции).
Карты используются для заполнения учётной формы № 115/у Дневник работы станции скорой медицинской помощи.
Срок хранения Карты - 1 год.